治胸痹者，必察上下：胸闷非独心脉，中焦痰气、大气下陷皆可为患

女，24岁。

主诉：胸闷心悸，乏力半月2024.06.19就诊。

现病史：半月前开始胸闷，欲吐，打嗝后感觉舒服，心悸，心慌，乏力，动则加重。

无胸痛，鼻塞流涕，口干，手脚凉，汗出少，无怕风怕冷。

大便次数多，每日4-5次，不成形，心烦，入睡慢。

舌淡润，舌胖大，苔白，脉沉细。

既往史：早搏病史。

处方；桂枝30g，炙甘草15g，龙骨30g，牡蛎30g，茯苓75g，薤白30g，瓜蒌子30g，黄芪30g，升麻3g，北柴胡3g，仙鹤草75g，党参15g。

中药5剂，1剂服2日。

2024.07.01二诊:

刻诊：服药后胸闷减轻，欲吐，打嗝后感觉舒服，心悸，心慌，乏力，动则加重，无胸痛，鼻塞流涕，口干，手脚凉，汗出少，无怕风怕冷，大便次数多，每日4-5次，不成形，心烦，入睡慢，舌淡润，舌胖大，苔白，脉沉细。

处方：桂枝30g，炙甘草15g，龙骨30g，牡蛎30g，茯苓75g，薤白30g，瓜蒌子30g，黄芪45g，升麻3g，北柴胡3g，仙鹤草90g，人参15g。中药5剂，1剂服2日。

2024.07.17三诊:

刻诊：服药后胸闷减轻，下午时胸闷加重，晚上经常有恶心欲吐的情况，打嗝后胸闷减轻。

无胸痛，无嗳气，无反酸，无胃胀，无胃痛，口干，无口苦，心悸，心慌，乏力，动则加重，鼻塞流涕，遇风加重，手脚凉，汗出少，大便次数多，每日4-5次，时干时溏，无腹痛，心烦，入睡慢。

舌淡润，舌胖大，苔白腻，脉沉细。

处方：旋覆花 30g 布包煮,赭石 15g,人参片 20g 另外炖,姜半夏 30g,大枣 15g,炙甘草 15g,陈皮 15g

中药5付,每天一剂,分早晚2次服,水煎煮600ml,温服。

2024.07.22四诊:

刻诊：服药后胸闷稍减轻，下午时胸闷加重，打嗝减少，恶心欲吐减少，打嗝后胸闷减轻，无胸痛，无嗳气，无反酸，无胃胀胃痛，口干，无口苦，心悸，心慌，乏力，动则加重，鼻塞流涕，遇风加重，手脚凉，汗出少，大便次数多，每日4-5次，时干时溏，无腹痛，心烦，入睡慢，舌淡润，舌胖大，苔白腻，脉沉细。

处方：旋覆花 30g 布包煮,赭石 15g,人参片 20g 另外炖,姜半夏 30g,大枣 15g,炙甘草 15g,陈皮 15g炒瓜蒌子30g，薤白30g，枳实20个，桂枝30g，仙鹤草75g

中药5付,每天一剂,分早晚2次服,水煎煮600ml,温服。

2025-2-8刻诊：服药后上症已。

1. 初诊至二诊：固本温阳，升提中气

症状焦点：胸闷、心悸、乏力、便溏，舌淡脉沉。  

核心病机：心阳虚为本，痰浊痹阻胸阳，中气下陷为标。  

治疗逻辑：  

桂枝甘草龙骨牡蛎汤：急温心阳，安定神志，针对心悸、手脚凉。  

升陷汤：黄芪、升麻、柴胡升提下陷之气，改善动则气耗。  

茯苓、仙鹤草：超大剂量健脾渗湿，止泻固脱，茯苓“利小便”以实大便，仙鹤草补虚收敛，针对便溏日行数次。  

调整关键：二诊将党参换为人参，增强补气之力；

黄芪、仙鹤草加量，强化升提与固摄，体现“虚则补之，陷者举之”。

2. 三诊至四诊：转调中焦，降逆化痰  

症状演变：下午胸闷加重、夜间欲吐、苔白腻，提示痰饮上逆。  

核心病机：痰气交阻中焦，胃虚气逆，升降失常。  

治疗逻辑：  

旋覆代赭汤：

旋覆花降气消痰，代赭石重镇降逆，半夏化痰和胃，人参、大枣、甘草补益胃气，恢复中焦升降。  

加枳实、瓜蒌子：三诊后痰浊未净，加入枳实“破气消积”（《本经》言“除寒热结”），瓜蒌子“主胸痹”，增强化痰散结之力。  

调整关键：四诊保留旋覆代赭汤基础，加入桂枝、薤白通阳，仙鹤草补虚，形成“降逆化痰+温通胸阳”的立体治法。

药物剂量与《神农本草经》的现代活用

1. 茯苓75g与仙鹤草90g

经典依据：《本经》载茯苓“主胸胁逆气”，仙鹤草虽未见于《本经》，但其补虚止泻之功契合“脾主运化”理论。  

现代意义：  

大剂量茯苓（50-100g）可显著利水渗湿，改善脾虚泄泻；  

仙鹤草（30-100g）补气止血，民间称“脱力草”，针对乏力、便溏效佳。  

需配伍甘草、大枣等护胃，防渗利过度伤阴。

2. 桂枝30g与半夏30g 

经典依据：桂枝“主上气咳逆”，半夏“主伤寒寒热，下气”。  

配伍深意：  

桂枝量大可温通心脉，散胸中寒凝；  

半夏30g为经方常用量（如小青龙汤），燥湿化痰力专，配生姜、甘草可制其毒性。  

从经典到临床的思维跃迁

1. 动态辨证的智慧  

初期“心阳虚+中气陷”以温阳升提为主，后期“痰气逆”转攻中焦，体现“病变治亦变”的灵活性。

如《伤寒论》云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”

2. 升降同调的奥妙  

升陷汤（升清）与旋覆代赭汤（降浊），暗合“脾升胃降”之枢机。

正如《医学衷中参西录》所言：“大气一转，其结乃散。”

3. 攻补兼施的平衡  

仙鹤草、人参补虚，旋覆花、枳实攻邪，避免一味壅补或峻攻。

此即张景岳“攻补先后，贵在切机”之体现。

总结与启示

1. 病机交织的破解之道  

本案心阳虚、中气陷、痰浊逆共存，治疗需分层次：

先稳心神、举大气，再化痰瘀、调升降。

犹如治水，先固堤（温阳），再疏浚（化痰），终导流（降逆）。

2. 经典药性的现代延伸  

如代赭石《本经》言“主腹中毒邪”，引申为降胃逆；

柴胡“推陈致新”用于升清，体现以经典为根，临床为用的思维。

3. 剂量与疗效的辩证关系  

大剂量茯苓、仙鹤草针对顽固性便溏，证明“有故无殒”之理，但需严格辨证，中病即减。

4. 治未病的远期考量  

患者年轻，早搏史提示心阳素虚，愈后宜常服桂枝甘草汤合四君子汤，温心健脾，防痰浊复聚。

临床箴言

治胸痹者，必察上下：胸闷非独心脉，中焦痰气、大气下陷皆可为患。  

用药如用兵：升提与降逆并施，补虚与攻邪共举，方为制胜之道。  

经典为体，实践为用：深究《本经》药性，融通古今，方能于复杂病证中游刃有余。  

此案堪称“心脾同调、升降并治”之典范，示人以“病机分层破解，方药随证流转”的中医临证精髓。

林佳明，主任医师

来自广西钦州的小医师。

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